封存病历的程序及注意事项

案情说明：封存病历的程序及注意事项

在医疗纠纷案件中，病历作为重要的证据之一，其真实性和完整性直接影响案件的判断与裁定。封存病历的程序和注意事项是医疗机构在处理医疗纠纷时必须严格遵守的规范。本文通过一个真实的医疗纠纷案例，探讨封存病历的程序及相关注意事项，并结合《民法典》对医院过错的认定和赔偿进行分析。

一、案件背景

李某在某医院因胃痛接受治疗，医生在未进行充分检查的情况下，凭借简单的症状诊断为胃炎，并给予常规治疗。李某的病情未能得到有效缓解，经过数次复诊仍然无效。后经其他医院检查，发现李某患有胃癌，且病情已经到了晚期。李某因此向法院提起诉讼，认为医院在诊断过程中存在过失，导致病情延误，要求医院赔偿医疗费用、误工费、精神损失等各项费用。

在诉讼过程中，李某认为医院病历资料存在不完整和伪造的情况，特别是对病历的封存程序提出了质疑。李某认为，医院在治疗过程中未按照相关规定及时封存病历，导致病历信息不全，影响了案件的公正审理。因此，案件的关键之一便是封存病历的程序和注意事项。

二、封存病历的程序

根据《民法典》第六百二十六条的规定，医疗机构应当妥善保存患者的医疗记录。封存病历作为保存病历资料的重要手段，对于保障病历证据的真实性和完整性至关重要。

病历封存的时间与条件            医院在患者接受治疗后，应根据医疗情况及时、完整地记录患者的医疗档案。若医院在治疗过程中发生医疗纠纷，病历需在纠纷发生后封存，防止病历内容被篡改或遗失。根据医院管理规定，通常在患者治疗结束后或者纠纷发生时，应根据要求对病历进行封存，并妥善保管。封存病历的时间应当从治疗或纠纷的发生之时起，直到案件审理完毕为止。

封存病历的程序            医院应当在医疗纠纷发生后，根据医疗法律规定向患者或患者家属出具书面封存通知，明确告知病历封存的原因和期限。封存程序通常包括以下几个步骤：

确认纠纷发生或医疗事故发生的事实；        完整填写封存病历的相关文书，注明病历封存的时间、原因及相关责任人；        由医院负责人或指定人员监督封存过程，并确保所有相关病历资料不被外泄或篡改；        对封存的病历进行保管，并定期检查病历的保存情况。封存病历的注意事项在封存过程中，医院应当注意以下事项：完整性：确保病历资料的完整性，尤其是检查、诊断、治疗方案、用药记录等信息不可缺漏。独立性：病历封存应由医院内部专门部门负责，避免相关人员的干预或篡改。透明性：封存的过程应对患者或家属公开，且应提供病历封存的相关证明。合规性：医院应严格遵守《医疗事故处理条例》、《患者信息保护法》等相关法律法规的要求，确保病历封存程序符合国家法律规范。

三、医院过错的认定及赔偿分析

在本案中，医院未能及时、有效地封存病历，导致病历证据无法完整呈现，给法院认定医院的过错带来了难度。因此，医院在病历管理方面存在明显过错。根据《民法典》第五百八十二条，医院在提供医疗服务时，负有安全保障义务，应确保病历的真实性、完整性和安全性。

医院过错            医院未能按照规定及时封存病历，并且在病历资料存储过程中存在不规范的行为，构成了医院的过错。在本案中，医院未能及时封存病历，导致了患者病情未能及时识别，错失了最佳治疗时机，造成了患者健康的进一步恶化。

赔偿金额的确定            根据《民法典》第五百七十条，因医疗过失导致患者损害的，应当根据患者的实际损失及过错程度来确定赔偿金额。李某的医疗费用、误工费用、精神损失等可以作为赔偿内容。具体赔偿金额需通过司法鉴定或专家意见来确认。

责任比例的认定            根据案件的实际情况，医院的过错占主要责任，患者的病情延误与医院未及时封存病历、未提供有效诊断直接相关。因此，法院可能会判定医院承担大部分责任，具体责任比例可根据医院的管理失误及患者健康状况的具体影响来裁定。

四、结论

病历封存不仅仅是医院管理的一项日常工作，更是法律赋予医疗机构的重要责任。在医疗纠纷中，病历的真实性、完整性直接影响案件的判断，因此医院应严格遵循相关法律法规，规范病历封存程序，确保患者权益不受侵害。在本案中，医院未能遵循病历封存程序，导致患者损失加重，应当承担相应的赔偿责任。