病历封存流程

病历封存流程

案情说明：病历封存流程中的医疗纠纷

在医疗纠纷案件中，病历作为诊疗过程的记录和证据，承担着举足轻重的作用。病历的完整性与真实性直接关系到案件的处理结果。近年来，关于病历封存流程的争议逐渐增多，其中医院未能按照法定程序保存病历，或病历内容缺失、篡改，成为医疗纠纷中的热点问题。本文将围绕病历封存流程中的问题展开分析，结合《民法典》相关规定，对医院的过错、赔偿金额和责任比例进行阐述。

案件背景

王某因患有急性阑尾炎，前往某市大型综合医院就诊。经诊断，医生决定对其进行阑尾切除手术。手术进行得较为顺利，但术后王某出现了一些并发症，最终导致其健康状况恶化。王某认为医院在手术过程中未能及时采取措施，导致并发症的发生，从而向医院提出了赔偿要求。

在医疗纠纷发生后，医院提供的病历存在一些问题。王某要求查看其病历时发现，病历记录部分缺失，且部分内容有修改痕迹。医院提供的病历记录并未按规定封存，并且修改痕迹未作出标注或注明修改人，王某因此认为医院未按规定保存病历，且存在篡改证据的嫌疑，进一步加重了对医院的责任指控。

相关法律法规分析

根据《民法典》第五百一十九条，医疗服务合同属于民事合同，医院在与患者签订医疗服务合承担合理注意义务，保障患者的合法权益。在医疗纠纷中，医院应当对其诊疗行为和过程承担举证责任。因此，病历作为医院的核心证据之一，其完整性和真实性具有至关重要的意义。

《民法典》第五百一十六条规定，医疗机构应当在诊疗过程中如实记录病历，并对病历的管理和保存负有责任。具体到病历的保存，《医院病历管理规定》第七条明确要求，医疗机构应当妥善保存病历档案，确保病历内容的完整、准确。病历档案应当保存至少五年，若病人死亡，其病历应当保存五年以上。并且，病历修改必须符合规定，修改痕迹必须清晰、注明修改人及时间。

医院过错分析

医院在本案中的主要过错体现在两个方面：

病历保存不当：根据相关法规，医院应当严格按照规定保存病历档案。王某病历记录的部分内容缺失，且未按规定封存。这不仅违反了《医院病历管理规定》的要求，也导致了病历无法作为完整的证据来支持医疗方的诊疗行为。病历封存不当直接影响了纠纷处理的公平性，医院的过错十分明显。

病历篡改问题：病历修改痕迹不清晰、未注明修改人和修改时间，构成了医院在病历记录方面的重大疏忽。《医院病历管理规定》第十一条明确指出，病历的修改应当注明修改人、修改时间和修改内容，否则视为不规范操作，可能影响医院在纠纷中的举证效力。病历篡改的嫌疑使患者对医院的信任进一步下降，也对其诉讼产生了不利影响。

赔偿金额与责任比例

在医院过错明确的情况下，患者有权要求赔偿。根据《民法典》关于侵权责任的相关规定，医院若因过错导致患者损害，患者可以要求相应的赔偿。赔偿项目主要包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害赔偿等。

医疗费用：由于王某的健康状况恶化，患者有权要求医院支付由此产生的额外医疗费用。根据病历的缺失和篡改，患者可以要求法院通过医疗鉴定来确认是否存在诊疗过失，进而决定医疗费用的合理性。

误工费与护理费：王某的身体健康受损，可能无法继续工作，且需要长期护理，因此，误工费和护理费也应作为赔偿的一部分。在赔偿计算时，应依据王某的收入水平和护理需求确定。

精神损害赔偿：由于医院的过错导致王某身心健康受到严重影响，且病历篡改使案件证据不充分，法院可以根据《民法典》第五百一十二条规定，判决医院支付精神损害赔偿。赔偿金额应根据患者的具体情况、损害程度以及医院的过错程度确定。

责任比例

在责任比例的认定上，医院的过错占主导地位。医院未按规定保存病历，导致病历内容缺失，严重影响了案件的处理。病历篡改的问题，进一步加重了医院的过错。因此，医院应承担主要责任。

在某些情况下，患者的损害可能部分与医院之外的因素有关，例如患者自身的身体状况、其他医疗机构的影响等。法院在确定责任比例时，可能会综合考虑各种因素。如果医院确有过错，但患者自身也存在一定的过失或其他外部因素导致了损害，责任比例可能需要进行适当调整。

在本案中，医院的责任比例应当较高，可能在70%至90%之间。患者可以依据病历问题及医疗过失向医院主张较为全面的赔偿。

结论

本案中的病历封存流程存在明显的法律问题，医院未能按照相关法规妥善保存病历，并且存在病历篡改的行为，导致案件证据不全，严重影响了患者的维权。依据《民法典》和相关法律法规，医院应承担主要责任，并且患者有权要求赔偿。法院将根据医院的过错程度、损害后果以及责任比例来合理确定赔偿金额。