怎么封存病历

案情说明：如何封存病历

在医疗纠纷案件中，病历的保存和封存问题一直是争议的重点。病历作为医疗服务过程中记录患者病情、诊疗过程、医嘱和处置措施的关键文件，承载着重要的证据功能。医疗机构如何封存病历，确保病历的完整性与真实性，对于解决医疗纠纷、确定医疗过错、评估赔偿责任具有重要意义。以下是一个典型的医疗纠纷案件，通过该案例，分析病历封存的法律要求及医院在病历封存过程中可能存在的过错。

案例背景

李先生因长期腹痛到某医院就诊，经诊断为胃溃疡。医院在对其进行了常规治疗后，李先生的症状有所缓解，但未完全治愈。李先生在治疗过程中出现了病情加重的症状，并且产生了严重的并发症。李先生家属认为医院在诊疗过程中存在不当行为，向医院提出赔偿要求并最终诉至法院。案件的关键证据之一便是李先生的病历，但医院在案发后发现病历存在丢失的情况。

医院在向法院提交病历时提供的是一份经修改过的病历，而原始病历在医院档案室被发现不见。李先生家属提出，医院存在伪造和篡改病历的嫌疑，认为医院未能妥善保管病历，因此请求法院根据《民法典》的相关规定，判定医院承担全部赔偿责任。

相关法律法规

根据《中华人民共和国民法典》第四百三十七条，医院作为医疗服务提供者，应当确保其提供的医疗文书，包括病历、检验结果等资料的真实、完整、准确，并依法保存。而根据《病历管理规定》第十五条，医疗机构应当严格遵守病历封存的规定，保障病历的完整性和真实性，确保病历不会因人为疏忽或故意行为而遭到更改或丢失。

具体而言，《病历管理规定》第十五条明确规定，病历保存期限应当符合国家相关要求，并且病历资料在保存期间不得随意调阅或销毁；病历必须在保存时确保防止篡改，封存后的病历应当按照规定程序进行管理。对于病历的封存，应当在治疗过程中或治疗完成后及时完成，确保病历不受外界因素影响。

医院过错分析

在本案中，医院的过错体现在以下几个方面：

病历丢失或未妥善保存：医院未能按照相关法律法规对病历进行妥善保管。尽管医院提出病历在某次检查过程中丢失，但未能提供具体的封存过程和病历存档的详细记录。这表明医院在病历的封存和保存上存在管理上的漏洞，未能保证病历的完整性和安全性。

病历修改及伪造问题：医院提交的病历经修改，且修改痕迹明显。这表明医院在病历管理上存在严重的不当行为。病历应当如实反映患者的诊疗过程，而修改病历会直接影响医疗过错的认定，给患者带来不公平的后果。

缺乏有效的封存措施：根据相关规定，医院未能提供封存病历的证据，未证明病历在保存期间没有被篡改或丢失。因此，医院未履行其应尽的责任，未能建立有效的病历封存制度。

法律责任分析

根据《民法典》及相关法律规定，医院在病历保存和封存中存在过错，应当承担相应的法律责任。医院未能妥善保存病历，导致病历的丢失或篡改，违反了《民法典》关于医疗机构应当保障医疗文书完整性和真实性的规定。因此，医院应对病历的丢失和篡改行为承担过错责任。

根据医疗过错的责任认定原则，如果医院的过错直接导致了患者的损害，应当承担赔偿责任。在本案中，病历的丢失或篡改直接影响了案件的证据，导致法院在认定医院是否存在医疗过错时产生疑虑。因此，医院应当承担相应的赔偿责任。

赔偿金额及责任比例

赔偿金额的确定应根据李先生的实际损害来评估，包括医疗费用、误工费、护理费等。根据《民法典》第四百三十八条，赔偿金额应当依据损害的实际情况和医院的过错程度来进行调整。如果医院的过错较大，法院可以判定医院承担较高比例的赔偿责任。如果患者能够证明医院的过错直接导致了患者的重大损害，医院可能承担全部赔偿责任。

结论

本案中，医院在病历封存管理上存在明显过错，未能保障病历的完整性和真实性，导致了患者无法获取有效证据来支持其医疗纠纷的主张。根据《民法典》及相关法规，医院应当承担相应的赔偿责任，并且法院可能根据医院的过错程度，判定医院承担全部或部分赔偿责任。本案也提示医疗机构应当加强病历封存和管理工作，确保病历资料的完整性，以避免类似纠纷的发生。