因病历书写问题，引起医疗纠纷的几种常见情况

【医疗纠纷律师】

病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。

以下就是常见的因病历书写不规范，引起医疗纠纷的几种情况：

1.病历前后记载不一致。

如门诊病历与住院病历记载不同，常见于关于患者既往病史、现病史部分记载不同，造成这种情况的原因，多见于接诊医师询问病史不详而擅自书写既往史及现病史。

2.病历书写混乱。

3.缺乏相关医师签名。

医务人员虽然实施了相应的诊疗，但却未在病程记录中记载，或未在相应的告知书上签字，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。

4.未将检查报告单等及时放入病历档案。

常见于患者突然死亡，家属要求封存病历，但是医院未将前几日的检查报告单放入病历档案中，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。

5.病历记载缺项。

有的医疗行为本身并无过错，亦未给患者造成损害后果，但患方以术前未履行书面风险告知、无书面替代方案告知、无术前讨论、术前小结等而与医院发生医疗纠纷。

在日常的诊疗过程中，医护人员一定要注意病历的书写规范，避免因为不规范的病历书写，引发医疗纠纷，甚至面临赔偿。

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