病历书写与管理的法律风险防范解读！

【医疗纠纷律师】

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。其不仅仅是记录患者诊疗信息和过程的载体，也是发生医疗纠纷后进行诉讼、其他人身损害案件进行伤残以及伤情等鉴定的原始依据， 同时还是决定公民民事权利的证据。因此正确的书写以及修改病历具有非常重要的医学实践以及法律意义。

《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”若医生在书写病历资料过程中，未按照要求修改病历，一旦被有关证据如文检鉴定证实病历存在添加或者修改，则该份病历资料将可能被推定存在伪造及篡改，即该份证据将丧失真实性及客观性。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

即一旦因为医生未按照规定书写病历，同时有相关证据证明该份病历资料存在添加及事后修改等，则在医疗纠纷案件中，将可能推定医方存在过错并承担全部赔偿责任。

根据《医师法》第五十六条：违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：（一）泄露患者隐私或者个人信息；（二）出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料；（四）未按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射性药品等；（五）利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益，或者违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果；（六）开展禁止类医疗技术临床应用。

因此，如何提高病历书写质量，预防病历书写不规范的出现，是医务管理工作的重重之重。高质量的病历资料是医务人员保护自己最根本的出发点，故医务人员必须重新审视病历在医学和法学上的价值，高度重视病历书写的规范性，其不仅是提高医疗质量的保障，也是从法律上保护自身的基本要求。

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