热灌注指征掌握不严？患者术后发生脑出血，医院因过错赔28万余元

胸腔热灌注是将大容量灌注液或是含有化疗药物的灌注液加热到一定温度，持续循环恒温灌注入患者胸腔内，并维持一定时间，通过热化疗的协同增敏和机械冲刷作用，杀灭和清除体腔内残留癌细胞及微小病灶的一种新的肿瘤治疗系统。

【案情简介】

2017年6月27日，吴某因不明原因，体重下降1个月，在A医院住院4天后，于2017年7月1日出院。出院诊断为：1.右上肺占位性质待查：原发性肺癌？2.肺部感染，3.肺气肿。

7月3日，吴某再次到A医院住院治疗，7月7日，A医院在对吴某进行了一系列检查后，对其进行胸腔镜下右上肺上叶癌根治术，术后转入重症监护病房观察治疗，稳定后，于7月9日转回肿瘤外1科。

7月10日，A医院在经吴某之女吴XX签字同意后，在10：50至12：30期间，对吴某进行了胸腔热灌注的治疗，热灌注机器维持水温47℃，入量1800cc，出量1200cc，冲管量1000cc。

7月11日，吴某在早晨7：25吃完早餐后十分钟感到头昏头痛不适，血压升高至188／100mmhg，进行尼群地平舌下含服降压。7：55左右，吴某出现呕吐、意识转差，经A医院神经内科会诊考虑有颅内出血的可能，对吴某进行头部＋肺部CT提示：有左侧顶叶，双侧基底节区、双侧侧脑室、第四脑室出血灶等症状，经与吴某家属沟通说明病情后，经家属同意手术治疗，A医院又对吴某行经显微镜下左顶枕叶颅内血肿清除＋去颅骨骨瓣减压＋硬脑膜扩大修补术，术后转入中心ICU监护治疗。

7月12日复查CT，7月13日在局麻下对吴某进行右侧侧脑室穿刺外引流术，并从侧脑室引流管内将血肿排除，7月16日A医院对吴某进行气管切开术，7月17日进行支气管肺泡灌洗治疗，7月18日吴某转入普通病房继续治疗，期间多次复查脑部、肺部CT并进行针对治疗直至2017年12月6日出院，A医院在出院情况中注明吴某的生活起居需人陪护。

2018年7月2日，吴某因脑出血，再次到A医院住院，7月17日出院，中医诊断为中风，西医诊断为脑出血、脑出血恢复期、脑出血后遗症、高血压病3级、肺癌术后6.2型糖尿病、脂肪肝、胆囊息肉、左肾轻度积水。

2018年7月25日至2018年8月15日、2018年8月28日至2018年9月18日、2018年9月28日至2018年10月24日、2018年11月8日至2018年11月23日，吴某先后四次在A医院就诊，每次的诊断结论均与2018年7月2日的住院基本相同。

【维权过程】

吴某认为A医院的热灌注治疗，是造成之后一系列结果的原因，遂单方委托a司法鉴定所对其伤残评定、护理依赖、营养后续治疗进行鉴定，鉴定结论显示吴某为四级伤残，部分——大部分护理依赖、建议适时行颅骨修补、后续治疗问题，建议遵循医学专家医嘱意见，注意加强营养、建议易适时行颅骨修补，其颅骨修补费用根据本地市级三甲医院医疗收费情况，预计在5万元左右（或以实际发生的费用为准），届时建议休息30天并一人护理21天。

另外，吴某还就A医院的热灌注治疗向市医学会申请医疗事故鉴定，市医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为不构成医疗事故。

吴某不服市医学会的鉴定结论，遂向省医学会申请再次鉴定，省医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定A医院诊断正确，手术指征明确，手术方式选择正确，胸腔热灌注治疗指征掌握不严，患者发生脑出血后，医方采取的救治措施符合医疗原则，患者脑出血与自身存在的不良因素有主要因果关系，与医方的过错也有一定关系，本例胸腔热灌注治疗指征掌握不严，胸腔热灌注治疗引起患者发热等不适，与其发生脑出血有一定因果关系，构成二级丙等医疗事故，医方负轻微责任。

后续，吴某便将A医院诉至法院。本案在诉讼过程中，吴某申请对“A医院的诊疗过程中的过错介入度”进行司法鉴定，A医院对于a司法鉴定所的鉴定意见中的伤残等级不予认可，申请法院对吴某的伤残等级进行司法鉴定，b司法鉴定所出具鉴定结论为:A医院对吴某的诊疗过程中存在过错，与吴某的损害后果（脑出血）之间存在一定因果关系（次要因素），建议过错参与度21％-40％。

c司法鉴定所对吴某的伤残等级鉴定结论为：吴某因脑出血后遗中枢性右侧肢体偏瘫，构成四级伤残。

考虑到吴某术后发生脑出血，具体原因不明，但A医院存在胸腔热灌注指征掌握不严的过错，同时考虑吴某系高龄患者，自身疾病及A医院对其积极治疗，结合司法鉴定意见书的过错参与度21％-40％，酌定A医院的责任比例为35％。

【司法裁判】

根据责任比例，法院作出了判决：

一、A医院于判决生效之日起五日内一次性赔偿吴某各项损失共计288904.11元；

二、驳回吴某的其他诉讼请求。

【小律释法】

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。

当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。

在本案中，吴某自行委托司法鉴定中心进行伤残鉴定，A医院对伤残等级不予认可，故法院不予采信，委托另一医学院鉴定中心进行再次鉴定。

【小贴士】

脑出血患者大多在活动中或情绪激动时突然起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等，若有人突然出现类似症状，应警惕并尽快送往附近有救治条件的医院。