产妇产后出现羊水栓塞，孩子也抢救无效死亡！医院赔76万余元

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

【案情简介】

2019年5月14日上午9:56，梁某因“停经40周，见红3＋小时”前往A医院住院待产。

当天17:15，考虑宫口扩张无进展，A医院予行人工破膜，羊水清，破膜后胎心音好，产妇自觉无不适，继续待产；于19:00考虑“宫缩乏力”，行小剂量缩宫素点滴，20分钟后见有效宫缩停缩宫素点滴；20:00宫口开全，20:52顺产一活男婴，阿氏评分4分；20:57分胎盘自娩，胎盘胎膜娩出完整，出血约250ml；产妇神志清，无头晕、眼花，无胸闷、心悸等不适。

21:02，医院副院长到场指挥新生儿抢救，呼叫主任及抢救小组协助抢救。

21:38，产妇出现阴道流血多、血液不凝，量约600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、保暖、静脉补液、心电监护、急查血常规、交叉配血等处理，予以检查软产道及宫颈无裂伤；向家属交待病情，考虑羊水栓塞，立即启动院内急救小组抢救，呼叫120产科抢救专家。

21:50，产妇突发呼吸、心跳停止，行气管插管，呼吸机维持氧供，持续胸外按压，予以肾上腺素、多巴胺等药物抢救处理；经历2小时全力抢救无效，于2019年5月15日00:05宣告产妇死亡，死亡诊断为“羊水栓塞？”。

患儿出生后无自主呼吸、肌张力差、无哭声，遂立即组织抢救；向家属交待病情，考虑新生儿重度窒息，建议转上级医院继续治疗。

22:30，B医院新生儿科医生到场协助抢救，23:15转B医院。患儿在B医院入院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害（循环、胃肠道、内环境）、羊水吸入性肺炎、头颅血肿。

经B医院救治后，患儿病情仍危重，无自主呼吸，对光反射消失。

2019年5月21日，患儿父亲在放弃治疗责任书上签字要求放弃治疗，患儿于当天11:37死亡，死亡原因为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害。

后续，经过鉴定，梁某系因羊水栓塞而死亡。

【维权过程】

满心欢喜的迎接家庭新成员，可没想到，却同时失去了妻子和刚出生的孩子。于是，患儿父亲便将A医院诉至法院。

一审诉讼中，法院委托司法鉴定中心对梁某2019年5月14日～15日在A医院住院期间电子病历中的催产素静脉滴注观察记录单、产前待产护理记录单、分娩记录单、产科新生儿护理记录表、妇产科危重病人护理记录单、首次病程记录、住院病程记录、产科死亡小结、新生儿抢救记录、转院记录、产科入院记录、死亡病例讨论记录、医嘱单、输血安全护理单的创建时间、修改时间及修改的内容等进行鉴定。

鉴定机构作出司法鉴定意见书（部分摘要）：

1.用于鉴定用途的纸质病历与电子病历软件查询的上述电子病历，除一些符号外，病历内容相同。委托鉴定的所有病历的历史保存记录一共877次。

2.关于催产素静脉滴注观察记录单，创建时间为2019年5月14日19:21，当天19:48保存的该记录单显示：自19:00开始滴注催产素，最后记录时间为19:30，期间按5/min的滴数予以静脉滴注催产素。患者死亡后，A医院于2019年5月15日00:11对该记录单进行修改，将19:00的初始滴数改为4/min，将19:20起的滴数数值全部改为0，并在19:20的“特殊情况及处理”中增加“即报告医生同时停滴催产素”内容。2019年5月15日01:37，A医院在记录单中增加了19:35至20:52“阴道分娩”期间的滴注观察内容，其中19:35的“特殊情况及处理”中载明“值班医生指示继续静滴催产素”，19:35的滴数为4/min，此后至20:52滴数均为2/min。2019年5月15日07:15至18:56，A医院在记录单中多次反复修改宫缩数值，并将“先露高低”由-2修改为-3；在当天15:28将19:35的“特殊情况及处理”中的“值班医生指示继续静滴催产素”删除，同时将19:35以后的全部滴数数值删除。在2019年5月17日18:56最后一次对该记录单的修改中，A医院在20:00的“特殊情况及处理”中增加“不能自解小便，予导尿，引出淡黄色尿液400ml”，将宫缩、胎心音等项目从每隔15分钟记录一次修改为每隔10分钟记录一次。

3.关于分娩记录单，创建时间为2019年5月14日16:19，至2019年5月15日00:09基本没有填入实际数据，只是一个模板。相比2019年5月17日13:10该记录单显示的附注内容，A医院在5月18日08:47最后一次修改中，增加了“地塞米松20mg静推”以及监测血压、脉搏、呼吸等内容。

4.关于住院病程记录，创建时间为2019年5月14日17:15，在5月15日00:20保存的住院病程记录中的“分娩记录+抢救记录”载明“21:00查体时发现阴道持续流血，21:10出现阴道持续流血”“21:38突然心跳、呼吸停止，马上心肺复苏”，但在5月15日08:51最后一次修改后，相关内容变更为“21:38产妇出现阴道流血多”“21:50产妇突发呼吸、心跳停止”。

5.关于新生儿抢救记录+转院记录，创建时间为2019年5月14日23:53，5月15日01:01载明“气管插管内正压通气30秒后评估患儿心率48次/分，即配合人工胸外按压处理……10分钟后评估患儿肤色红”“记录：王XX”，但在5月15日06:06最后一次修改后，相关内容变更为“气管插管内正压通气30秒后评估患儿心率60次/分，即配合人工胸外按压处理。3分钟后评估患儿肤色红”“记录：薛XX”。

另外，一审法院依委托司法鉴定中心就“A医院对梁某的医疗行为是否存在过错、与梁某的死亡后果是否存在因果关系以及过错参与度”进行司法鉴定，得出鉴定意见：

A医院对梁某的医疗行为存在过错，其过错与梁某死亡后果存在因果关系，过错参与度建议为同等原因。（医方对阴道分娩风险认识不到位，观察不细致，预防措施准备不充分，对患者的具体情况了解不全面，未能抓住时机果断、适时进行剖宫产终止妊娠等过错，与梁某死亡无直接因果关系，其过错参与度在轻微原因范围；医方对“羊水栓塞”凶险并发症的风险认识不足，预防、处理准备不到位，应急处理措施不完善等过错与患者死亡存在因果关系，原因力大小在次要因素范围。）

综合考虑鉴定意见和实际情况以后，法院酌定A医院承担50%的责任比例。

【司法裁判】

根据责任比例，法院作出了判决：

一、A医院于判决发生法律效力之日起七日内向梁某家属赔偿761295.70元；

二、驳回梁某家属其他的诉讼请求。

【小律释法】

根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

另外，有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录）由操作医师在操作完成后即刻书写并签名。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名”等。

在本案中，根据司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书可以看出，A医院对病历的书写已违反相关时限规定。

【小贴士】

封存病历是医疗纠纷案处理的第一步，后续还有很多程序需要走，但如果这第一步没有走好，整个案件将非常被动。医疗纠纷专业而复杂，需要有医学背景的专业律师进行指导，希望医患双方面临医疗纠纷后正确选定法律支援。