【医院篡改病历】老人脾切除后去世，三年后判决赔72万

案情简介：

近日，杨某的两名子女收到判决书，一起历时3年的案子终于画上句号。经“大象康法服务中心”维权，法院判决医院对杨某的死亡承担全部责任，这个判决结果足以告慰他们父亲的在天之灵。

而事情的原委还得从3年前的那场手术说起……

72岁的杨某退休10余年，从2016年起，其左侧腰背部就开始断断续续疼痛，子女劝他去医院检查，他总是推辞。

案件时间轴：

2017年6月2日，杨某左侧腰背部再次疼痛，并伴随心悸，在家人陪同下，他到昆明市第一人民医院门诊就诊。医生建议杨某入院检查治疗，其当日入住该院老年科。

2017年6月16日，医院急诊对杨某行脾切除术，术后转入ICU治疗。由于病情持续加重，10日后，家属被迫签字让杨某出院，转至昆明医科大学第一附属医院重症医学科继续救治。在该院救治36天后，杨某于2017年8月1日抢救无效死亡。

医学解释：左侧腰背部疼痛可能是因为腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、肾结石、带状疱疹等原因造成的，若持续疼痛且伴随其他不适症状，应及时就医，明确病因后对症治疗。
1、腰肌劳损：由于长期的弯腰活动，使腰部肌肉反复收缩导致局部肌肉出现损伤，组织充血、水肿，累及左侧腰背部，从而出现左侧腰背部疼痛的情况，可在医生的指导下服用布洛芬缓释胶囊等药物进行治疗；
2、腰背肌筋膜炎：由于长期伏案工作、低头玩手机等原因，导致腰背肌筋膜长期处于高张力状态，造成腰背部筋膜损伤、粘连导致腰背肌筋膜炎，累及左侧腰背部，从而出现左侧腰背部疼痛的情况，可在医生的指导下使用双氯芬酸钠等药物治疗；
3、腰椎间盘突出症：外伤、机体衰老等原因导致腰部纤维环破裂后髓核脱出，腰部椎间盘突出后压迫左侧腰背部神经根，而出现左侧腰背部疼痛的情况，可在医生的指导下使用布洛芬等药物进行治疗；
4、肾结石：多由于饮食习惯不良，导致肾内无机盐渗出，在局部沉积形成结石，可能堵塞输尿管或刺激肾内组织出现疼痛，疼痛可能放射到左侧腰背部，引发左侧腰背部疼痛，可通过体外超声波碎石进行治疗，也可服用排石颗粒排石；
5、带状疱疹：多由于水痘-带状疱疹病毒感染导致左侧腰背部肋间神经损伤，此时可能引发左侧腰背部疼痛，多伴有局部水疱，可在医生指导下使用阿昔洛韦等药物抗病毒治疗。

在两家医院花了30余万元还是没能救回老人，杨某故去给家人带来物质和精神上的双重痛苦。杨某的老伴及两名子女将昆明市第一人民医院起诉至昆明市盘龙区人民法院，请求法院判令医院赔偿。

司法鉴定：医院存在篡改病历行为

经杨某家属申请，法院委托云南天禹司法鉴定中心对杨某在昆明市第一人民医院住院治疗期间，《输血治疗同意书》中两处医生签名的真实性进行鉴定，结果为：两处医生的签名字迹不是同一人所写，病历存在补记和涂改行为。

对此医院辩称，鉴定仅针对病历，未进行死因鉴定，无法明确过错责任。其对病历的补记和涂改并不影响对患者的诊疗行为。患者自身疾病较重，存在脾切除术后脓肿，后发生感染致感染性休克，继发压疮和感染性脑病。其与第三人昆医附一院的诊断是一致的，治疗方法也基本相同。

而昆医附一院则表示，第三人不应承担赔偿责任，杨某家属也未向第三人主张权利，无法进行医疗损害责任鉴定并非第三人过错。对杨某家属的各项费用要求不发表意见。

2019年12月23日，昆明市卫生健康委员会向杨某家属出具《告知回复函》

调查结果：

昆明市第一人民医院甘美医院肝胆胰血管外科副主任医师刘某、肝胆胰血管外科医师董某两人为杨某诊疗过程中，未严格落实医疗质量管理制度，未经亲自诊查、核实而签署医疗文书，未严格遵循患者知情同意原则，签署知情同意书不符合要求。

肝胆胰血管外科护士尹某在护理杨某过程中，未严格落实医疗质量管理制度，自行补记、涂改医疗文书、代签他人名字。

手术室护士陈某未严格落实医疗质量管理制度，填写的医疗文书与实际不符。

以上医务人员的行为违反了《执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法律、法规和规范的规定。

私自篡改病历后果：私自修改病历的行为严重违反法律法规和伦理规范，对患者和医疗行业都会造成极大的负面影响。因此，我们必须采取有效措施防范这种行为的发生。医疗机构、监管部门、医护人员和患者都应积极参与到诚信医疗的建设中来共同维护医疗信息的真实性和完整性为构建和谐安全的医疗环境共同努力！

法院判决：医院承担全责赔偿72万余元

法院经审理后认为，《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或销毁病历资料的，推定其有过错。

本案中，昆明市卫健委已确认被告在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况。

根据鉴定机构出具的退鉴函，被告的病历中存在多处矛盾，鉴定人根据被告的现有材料，对被告及第三人为被鉴定人杨某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例，不能作出客观判断。因被告对杨某的诊疗行为违反了法律规定及诊疗规范，可以推定被告对杨某的诊疗有过错。

对于被告应承担的过错比例，被告不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法作出，各方责任无法确定的后果，被告应对原告的损失承担100%的赔偿责任。

经审核，法院最终判决昆明市第一人民医院赔偿原告各项损失707259.29 元；赔偿精神损害抚慰金2万元。

大象康法李军律师分析：

通常情况下，医疗纠纷需要考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，其只能通过医疗过错鉴定或医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

对于因医方伪造、篡改、隐匿、毁灭病历等原因，导致鉴定结果不能做出责任比例如何承担的问题，在《侵权责任法》没有明确责任如何划分的情况下，应参照卫生部门的规章判定。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定，医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判定。

本案系医疗机构在发生医疗纠纷后，对病历资料进行伪造，其伪造行为导致病历资料丧失真实性，导致鉴定结果不能做出，最终法院判决医疗机构对此承担全部责任。

此外，封存病历是法律赋予患方的法定权利。当医疗纠纷发生时，医患双方应尽早封存病历资料，尽可能减少患方对医方病历真实性的怀疑，完整的病历封存能够有利于和谐、理性地解决医患之间的各种纠纷。